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SAMMELKLAGEN

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Erhebung der Ansprüche

Sie können dieses Formular auch in der Printversion anfordern

Wir ersuchen Sie weiters die unterschriebenen Vertragsunterlagen per Post zu senden.

 

Mandantendaten (Beteiligte):

Erstzeichner:
Nachname:*
Vorname:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
* Pflichtfelder bitte ausfüllen


Zweitzeichner:
Anzahl Zweitzeichner:*
Nachname:*
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
PLZ:
Ort:
Telefon:
Mobil:
E-Mail:
*Bitte die Daten sämtlicher betroffener Personen angeben (alle Zweitzeichner)


bisherige Rechtsvertretung:
Rechtsvertretung vorhanden: Ja Nein bitte wählen
Name Rechtsanwalt:
Aktenzeichen:
Adresse:
Telefon:
Telefax:
E-mail:
Der Erstzeichner wird bereits durch sonstige Interessenverbände/Vereine vertreten:
Kreditschutzverband: Ja Nein bitte wählen
Ansprechperson/Aktenzeichen:
Arbeiterkammer: Ja Nein bitte wählen
Ansprechperson/Aktenzeichen:
Sonstige:
Ansprechperson/Aktenzeichen:


Vertragsdaten:

(kursiv gestellte Daten müssen ausgefüllt werden)
  Produkt 1 Produkt 2 Produkt 3 Produkt 4
Vertrag mit: * AMIS
AFC
bitte wählen		 AMIS
AFC
bitte wählen		 AMIS
AFC
bitte wählen		 AMIS
AFC
bitte wählen
Produktname/Vertragsbezeichnung:
Vertragsnummer/Depotnummer:
Vertragsbeginn laut Bedingungen:
Datum Vertragsabschluss:
Vertragsdauer (Jahre):
Datum erste Zahlung:
Erstzeichner(Daten oben):
Zweitzeichner(Daten oben):
Form der Einzahlungen: Einmalerlag
aufbauend
bitte wählen		 Einmalerlag
aufbauend
bitte wählen		 Einmalerlag
aufbauend
bitte wählen		 Einmalerlag
aufbauend
bitte wählen
Überweisung an folgendes Konto (AMIS/TFA):
Kontoführende Bank:
Produkt gekündigt? Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen
Verpfändung? Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen
Vinkulierung? Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen		 Ja
Nein
bitte wählen
       
Veranlagtes Kapital:
davon geleistetes Agio:
davon sonstige Nebengebühren:
- erhaltene Teilauszahlungen:
Summe Fehlkapital:
* bitte geben Sie hier an, ob ein Vertrag mit AMIS Asset Management Investment Services AG (AMIS) oder mit AMIS Financial Consulting AG (AFC) abgeschlossen wurde


Status der Forderung:
bereits im Konkurs angemeldet: Ja Nein bitte wählen
bei der Anlegerentschädigung von WPDLU GmbH (AeW) angemeldet: Ja Nein bitte wählen
bereits der Privatbeteiligtenanschluss im Strafverfahren erklärt: Ja Nein bitte wählen
bereits im Liquidationsverfahren in Luxemburg angemeldet: Ja Nein bitte wählen
bereits klagsweise geltend gemacht: Ja Nein bitte wählen
Aktenzeichen:
Gericht:


Vermittlerdaten:
Name des Vermittlers des Vertrages:
Adresse des Vermittlers:
Telefon/Fax:
E-mail:


Notwendige Unterlagen (soweit vorhanden) bitte per Post senden:
Ausweiskopie
erhaltene Depotaufstellungen/-auszüge (insbesondere jüngeren Datums)
Antragsdurchschriften bzw. Kopien (Vertragsbedingungen)
Anlegerzertifikate
Produktfolder/Prospekte
Konkursanmeldung
Allfällige Korrespondenz mit AMIS
Kündigungsschreiben gegenüber AMIS
Forderungsanmeldung gegenüber der AeW
Forderungsanmeldung Luxemburg


Anmerkungen & Wünsche:


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